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ワクチン・予防接種をご予約

内科担当医、または、予防接種担当医

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☆
14:00-15:00 (モデルナ）
2022-08-25
２回目から６ヶ月経過した方（接種証明をお手元に準備ください）接種券は後日必ずお持ちください。
予防接種申し込みフォーム
ご入力の際は「プライバシーポリシー」をお読みになり、同意のうえご記入ください。

新型コロナワクチン予約の基本情報
診察券番号をお持ちの方以外は、すべての項目を記入してください。
お名前 ※必須
※例：山田　太郎
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
性別 ※必須
生年月日（西暦で8桁の数字で入力してください） ※必須
(半角数字)
※例：19801112
都道府県 ※必須

※接種券が送付される都道府県（選択してください）
住所 ※必須
〒 
※接種券の送付される住所
電話番号１ ※必須
(半角数字)
※ -（ハイフン）無しで記載ください
電話番号2（予備）
(半角数字)

※-（ハイフン）なし半角数字で記入（予備の連絡先）
メールアドレス1 ※必須



注) 半角英数字のみ
メールアドレス2



※PCメール、予備のメールアドレスをお持ちの方
保険証と本人確認書類、接種券の画像
保険証、顔写真付きの身分証明書、接種券の画像を添付してください。
今回、申し込まれる新型コロナワクチン接種は何回目ですか？ ※必須
※３・４回目の方は、接種券についている接種証明書の写真をアップロードしてください。
ワクチン接種証明書

※１・２回目接種が、当院ではない場合、必ずアップロードしてください。姓名、接種月日、ロットシール、施設名、接種券番号が必要です。
保険証の画像を添付してください ※必須
自治体から発行された接種券をお持ちですか？ ※必須
接種券（クーポン券）画像

※氏名、接種券番号のわかる部分を撮影してください。
本人確認書類（本人の写真付きのもの） ※必須

※運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、写真付きの学生証などの本人確認書類を添付してください。
接種希望日（登録をした日付と異なる場合は無効です） ※必須
月 日 使用するワクチンは、ファイザー
接種可能となる日付にご注意ください。接種証明書をご確認ください。
スケジュールと対象者（当院）は以下の通り
＜1回目＞12歳以上
　↓↓
（３週間後の同じ曜日以降）
　↓↓
＜2回目＞12歳以上
　↓↓
（６ヶ月後の同じ日以降）
　↓↓
＜3回目＞※1,2回目接種済みの12歳以上
　↓↓
（５ヶ月後の同じ日以降）
　↓↓
＜４回目＞※60歳以上、または、18-59歳の基礎疾患を有するものなど
希望日と時間を、再度確認の上、ボタンを押してください。
確認メールが届いたら、予約完了です。
下記の「プライバシーポリシー」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
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