担当医:整形外科 松永厚美 一覧へ戻る16:00-17:002024-11-30診察申し込みフォームご入力の際は「プライバシーポリシー」をお読みになり、同意のうえご記入ください。基本情報診察券番号をお持ちの方以外は、すべての項目を記入してください。今回、受けたいのは、どの診療ですか?診察(対面)診察(オンライン)新型コロナウイルス感染症の診察はこちらでは、申し込みできません。検査予約からお入りください。予約枠が満員の場合は、LINE公式アカウント@mzc9389x から、お急ぎの検査申し込みには対応できることがあります。当院で診察を受けたことがありますか? ※必須はいいいえ診察券番号お名前 ※必須※例:山田 太郎フリガナ ※必須(全角カタカナ)性別 ※必須男性女性その他生年月日(西暦で8桁の数字で入力してください) ※必須(半角数字)※例:19801112住所 ※必須〒 電話番号 ※必須※ -(ハイフン)無しで記載くださいメールアドレス ※必須注) 半角英数字のみ診察または検査を予約する日付 ※必須 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 保険証診察券番号をお持ちの方も、保険証の画像ならびに顔写真付きの身分証の画像をその都度添付してください。保険者番号(半角数字)記号番号(半角数字)被保険者氏名保険証の画像を添付してください ※必須公的医療費受給者証の画像を添付してください ※医療費の減免を受ける場合は、必ず添付してください。添付のない場合は、減免できません。本人確認証明書(本人がもっていない場合は、付き添いの方のもの) ※必須 ※運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、写真付きの学生証などの本人確認書類を添付してください。本人がこれらをもっていない場合のオンライン診療は、再診に限らせていただきます。また、その場合も診察には付き添いが必要となり、付きそいの方の本人確認書類の添付をお願いします。本人確認がとれない場合は、規定により、オンライン診察ができない場合がありますので、ご了解ください。参考資料1 お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください(PDF形式、JPEG形式に限る)参考資料2 お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください(PDF形式、JPEG形式に限る)お薬について受け取り方法窓口処方箋で普通郵便(郵送料+50円別途)処方箋で速達郵便(郵送料・速達料+100円別途)処方箋を地元の薬局にFAXし、薬局に処方箋を郵送送付(郵送料・通信料として500円必要)薬を配達(当院指定薬局からヤマト運輸着払い薬剤料送料別途)支払い方法支払い方法現金次回来院時(住所地に制限があります)銀行振込(保証金振り込み確認後に診察が可能となります)クレジットカード(VISA,MASTER,JCB,DinersClub,AMEX)d払い・PayPay下記の「プライバシーポリシー」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「プライバシーポリシー」個人情報保護方針に同意する確認画面へ