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整形外科、または、抗原・PCR検査をご予約

担当医：整形外科　松永厚美

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コロナ検査　9:00am-11:00am
2023-01-30
検査申し込みフォーム
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基本情報

今回、新型コロナウイルス検査を受ける目的はなんですか？ ※必須
唾液での検査は行っていません。全て、鼻から採取した鼻腔咽頭ぬぐい液での検査を行っています。
当院で診察を受けたことがありますか？ ※必須
新型コロナワクチンは接種しましたか ※必須
お名前 ※必須
※例：山田　太郎
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
性別 ※必須
生年月日（西暦で8桁の数字で入力してください） ※必須
(半角数字)
※例：19801112
住所 ※必須
〒 
電話番号 ※必須
※ -（ハイフン）無しで記載ください
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
診察または検査を予約する日付 ※必須
年 月 日 日祝日は、原則検査は行えません。木曜日は設定日のみとなります。休診日にご注意ください。
保険証
診察券番号をお持ちの方も、保険証の画像ならびに顔写真付きの身分証の画像をその都度添付してください。
保険証の画像を添付してください ※必須
公的医療費受給者証の画像を添付してください

※医療費の減免を受ける場合は、必ず添付してください。添付のない場合は、減免できません。
本人確認証明書（本人がもっていない場合は、付き添いの方のもの） ※必須

※運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、写真付きの学生証などの本人確認書類を添付してください。本人がこれらをもっていない場合のオンライン診療は、再診に限らせていただきます。また、その場合も診察には付き添いが必要となり、付きそいの方の本人確認書類の添付をお願いします。本人確認がとれない場合は、規定により、オンライン診察ができない場合がありますので、ご了解ください。
参考資料1

お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください（PDF形式、JPEG形式に限る）
参考資料2

お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください（PDF形式、JPEG形式に限る）
お薬について
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