予約と問診のご案内 > 整形外科、または、抗原・PCR検査をご予約担当医:整形外科 松永厚美 一覧へ戻る☆コロナ検査 9:00am-11:00am2023-01-30検査申し込みフォームご入力の際は「プライバシーポリシー」をお読みになり、同意のうえご記入ください。基本情報今回、新型コロナウイルス検査を受ける目的はなんですか? ※必須感染への不安があるため海外渡航のため(鼻腔咽頭ぬぐい液によるRTーPCR法によるCOVID-19陰性証明(有料))治った確認のため(治癒証明)その他唾液での検査は行っていません。全て、鼻から採取した鼻腔咽頭ぬぐい液での検査を行っています。当院で診察を受けたことがありますか? ※必須はいいいえ新型コロナワクチンは接種しましたか ※必須0回1回2回3回お名前 ※必須※例:山田 太郎フリガナ ※必須(全角カタカナ)性別 ※必須男性女性その他生年月日(西暦で8桁の数字で入力してください) ※必須(半角数字)※例:19801112住所 ※必須〒 電話番号 ※必須※ -(ハイフン)無しで記載くださいメールアドレス ※必須注) 半角英数字のみ診察または検査を予約する日付 ※必須 2022 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 日祝日は、原則検査は行えません。木曜日は設定日のみとなります。休診日にご注意ください。保険証診察券番号をお持ちの方も、保険証の画像ならびに顔写真付きの身分証の画像をその都度添付してください。保険証の画像を添付してください ※必須公的医療費受給者証の画像を添付してください ※医療費の減免を受ける場合は、必ず添付してください。添付のない場合は、減免できません。本人確認証明書(本人がもっていない場合は、付き添いの方のもの) ※必須 ※運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、写真付きの学生証などの本人確認書類を添付してください。本人がこれらをもっていない場合のオンライン診療は、再診に限らせていただきます。また、その場合も診察には付き添いが必要となり、付きそいの方の本人確認書類の添付をお願いします。本人確認がとれない場合は、規定により、オンライン診察ができない場合がありますので、ご了解ください。参考資料1 お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください(PDF形式、JPEG形式に限る)参考資料2 お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください(PDF形式、JPEG形式に限る)お薬について受け取り方法窓口薬を配達(当院指定薬局からヤマト運輸着払い薬剤料送料別途)支払い方法支払い方法現金次回来院時(住所地に制限があります)銀行振込(保証金振り込み確認後に診察が可能となります)クレジットカード(VISA,MASTER,JCB,DinersClub,AMEX)d払い・PayPay下記の「プライバシーポリシー」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「プライバシーポリシー」個人情報保護方針に同意する確認画面へ