本文へ移動

内科・ワクチン予防接種の方へ

『オンライン診療をご予約前』もしくは『オンライン診療をご予約後』に必ずWEB問診を行ってください。


ご入力の際は「プライバシーポリシー」をお読みになり、同意のうえご記入ください。

基本情報
診察券番号をお持ちの方以外は、すべての項目を記入してください。
診察券番号
お名前 ※必須
※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
性別 ※必須
生年月日(西暦で8桁の数字で入力してください) ※必須
(半角数字)
※例:19801112
日付
   
住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
※ -(ハイフン)無しで記載ください
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
保険証
診察券番号をお持ちの方も、保険証の画像ならびに顔写真付きの身分証の画像をその都度添付してください。
保険者番号
(半角数字)
記号
番号
(半角数字)
被保険者氏名
保険証の画像を添付してください ※必須
医療費受給者証の公費負担番号1行目
(半角英数字)

※「医療費受給者証(特定疾患など)」をお持ちの方は必ず記入してください。記入のない場合は、オンライン診療での医療費減免が受けられません。
公的医療費受給者証の公費負担者番号2
(半角数字)

※「医療費受給者証(特定疾患など)」をお持ちの方は必ず記入してください。記入のない場合は、オンライン診療での医療費減免が受けられません。「公費負担者番号」が2つある場合のみ記入。
公的医療費受給者証の「受給者番号」
(半角英数字)

※特定疾患など公的医療の「受給者番号」を半角数字で入力してください。
公的医療費受給者証の画像を添付してください

※医療費の減免を受ける場合は、必ず添付してください。添付のない場合は、減免できません。
他に公的医療費受給者証をお持ちですか? ※必須
公的医療費受給者証その他

※公的医療費受給者証を複数お持ちの方は、こちらにアップロードしてください
本人確認証明書(本人がもっていない場合は、付き添いの方のもの) ※必須

※運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、写真付きの学生証などの本人確認書類を添付してください。本人がこれらをもっていない場合のオンライン診療は、再診に限らせていただきます。また、その場合も診察には付き添いが必要となり、付きそいの方の本人確認書類の添付をお願いします。本人確認がとれない場合は、規定により、オンライン診察ができない場合がありますので、ご了解ください。
添付した写真(付きの証明書)に写っている方はどなたですか? ※必須

※診察される方、診察に付き添われる方には、オンライン診療の規定により、「写真つきの本人証明書」(写真付きの学生証、運転免許証、マイナンバーカード、写真付きの社員証など)を提示していただきますので、ご用意ください。付き添える方は、法定代理権のある方、または、職務上本人の状態を知り得る方に限ります。近所の方などの診察同伴はお断りします。
診察に付き添われる方は、本人と同居していますか?(診察に付き添われる場合のみ)
※患者さんの様子を詳しく説明できる方の付き添いをお願いいたします。
参考資料1

お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください(PDF形式、JPEG形式に限る)
参考資料2

お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください(PDF形式、JPEG形式に限る)
参考資料3

お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください(PDF形式、JPEG形式に限る)
お薬について
受け取り方法 ※必須
支払い方法
支払い方法 ※必須
下記の「プライバシーポリシー」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
『オンライン診療をご予約前』もしくは『オンライン診療をご予約後』に必ずWEB問診を行ってください。


TOPへ戻る