WEB問診はこちら『オンライン診療をご予約前』もしくは『オンライン診療をご予約後』に必ずWEB問診を行ってください。ご入力の際は「プライバシーポリシー」をお読みになり、同意のうえご記入ください。基本情報診察券番号をお持ちの方以外は、すべての項目を記入してください。診察券番号お名前 ※必須※例：山田 太郎ふりがな ※必須性別 ※必須男性女性その他生年月日 ※必須※例：19801112住所 ※必須〒 電話番号 ※必須※ -（ハイフン）無しで記載くださいメールアドレス ※必須注) 半角英数字のみ保険証診察券番号をお持ちの方も、保険証の画像ならびに顔写真付きの身分証の画像をその都度添付してください。保険者番号(半角数字)記号番号(半角数字)被保険者氏名保険証の画像を添付してください ※必須こども医療費受給者証の公費負担番号１行目(半角数字)「こども医療費受給者証（乳児医療受給者証）」をお持ちの方は必ず記入してください。こども医療費受給者証の公費負担者番号２(半角英数字)「こども医療費受給者証（乳児医療受給者証）」をお持ちの方で、公費負担番号を２種お持ちの方は必ず記入してください。こども医療費受給者証の「受給者番号」(半角数字)※「受給者番号」を半角数字で入力してくださいこども医療費受給者証の画像を添付してください ※医療費の減免を受ける場合は、必ず添付してください。診察を受ける子供さんが確認できる写真 ※必須※診察時に付き添われる方と一緒に写してください。写っている大人の方との関係を記入してください。 （同居の祖母と孫、など）写真に一緒に写っている方はどなたですか？ ※必須 父母 祖父母 父母や祖父母以外の縁者 縁者ではない保護者 診察に同伴される方には、オンライン診療の規定により、「写真つきの本人証明書」（運転免許証、マイナンバーカードなど）を提示していただきますので、ご用意ください。診察に付き添われる方は、こどもと同居していますか？ ※必須同居している同居していないこどもさんの様子を詳しく説明できる方の付き添いをお願いします。参考資料1 お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください（PDF形式、JPEG形式に限る）参考資料２ お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください（PDF形式、JPEG形式に限る）参考資料３ お薬手帳や紹介状、病歴の資料、写真など前もって提供する資料をアップロードしてください（PDF形式、JPEG形式に限る）お薬について受け取り方法 ※必須処方箋での受け取り希望薬を配達希望支払い方法支払い方法 ※必須現金次回来院時銀行振込クレジットカードPayPay確認画面へ WEB問診はこちら『オンライン診療をご予約前』もしくは『オンライン診療をご予約後』に必ずWEB問診を行ってください。
